近年來，部分公立醫院發不出工資的現象時有發生，這一現象似乎與人們對醫院的普遍印象——穩定、收入有保障——存在反差。當我們深入了解醫療體系的運作機制，便會發現醫院財務困境背后是多重因素交織形成的復雜局面。醫保支付制度改革下的“緊箍咒”
我國醫保支付方式改革是醫院財務壓力的重要背景。過去按項目付費的模式下，醫院可以通過增加檢查、藥品和醫療服務項目來增加收入。然而，2019年開始推行的按疾病診斷相關分組（DRG）和按病種分值（DIP）付費改革，從根本上改變了這一邏輯。在新的付費模式下，醫保對每個病種設置了“打包價”，超出部分的費用醫院需自行承擔。這種“節余留用、超支分擔”的機制，倒逼醫院控制成本、提高效率。但在轉型初期，不少醫院管理粗放、成本核算不清，導致實際治療費用經常超過醫保支付標準，形成虧損。以某三甲醫院為例，2023年其收治的肺炎患者平均治療費用為1.2萬元，而DRG付費標準僅為8500元，每例患者就產生3500元虧損。當這類病例達到一定規模時，醫院的資金缺口就會迅速擴大。
藥品耗材零加成政策的“雙刃劍”效應
2017年起，全國公立醫院全面取消藥品加成（中藥飲片除外），2019年又取消耗材加成。這一政策切斷了醫院通過銷售藥品和耗材獲利的途徑，初衷是降低患者就醫成本、破除“以藥養醫”機制。然而，醫療服務價格調整未能同步到位。雖然部分地區提高了體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、康復等項目價格，但調整幅度往往無法完全彌補藥品耗材收入損失。據中國醫院協會數據，取消加成后，三級醫院平均收入減少8%-12%，二級醫院減少10%-15%，而財政補償通常只能覆蓋損失的30%-40%。
財政投入的“有限補償”困境
我國公立醫院實行“差額撥款”制度，財政投入約占醫院總收入的10%左右，其余90%需通過醫療服務自行創收。這種模式下，財政投入更多是“補短板”而非“保基本”。當醫院面臨突發公共衛生事件時，這種矛盾尤為突出。疫情期間，許多醫院抽調大量資源投入疫情防控，常規診療業務大幅縮減，收入急劇下降，同時還需承擔核酸檢測、隔離病房改造、防護物資采購等新增支出。某省會城市三甲醫院負責人透露，2022年該院醫療收入同比下降18%，而疫情防控相關支出增加近5000萬元，財政專項補助僅能覆蓋約60%。
歷史債務與規模擴張的“后遺癥”
在新醫改初期，不少醫院為提升硬件水平、擴大規模，通過銀行貸款、融資租賃等方式進行大規模基礎設施建設。據國家衛健委統計，2022年全國公立醫院長期債務余額超過6000億元，每年需支付的利息就達數百億元。這些債務在醫療收入增長較快時問題尚不突出，但當醫院收入增速放緩甚至下降時，償債壓力便凸顯出來。特別是2019年后，受疫情影響和醫保控費加強，醫院收入增長普遍放緩，而人員支出、運行成本剛性增長，導致部分醫院現金流緊張，不得不優先償還到期債務，擠壓了人員經費空間。
運行成本持續上升的擠壓效應
公立醫院運行成本呈現全面上漲態勢。人力成本方面，隨著醫務人員薪酬制度改革推進，人員經費支出占比已從十年前的30%左右提高到目前的40%以上；醫療設備更新換代加速，大型設備采購和維護費用不斷增加；信息化建設投入持續加大，智慧醫院、互聯網醫院建設都需要大量資金支持。與此同時，醫療服務價格調整卻相對滯后。以某省為例，2015-2022年間，醫院運行成本年均增長約9%，而醫療服務價格僅調整兩次，累計調整幅度不足15%，價格與成本倒掛現象日益嚴重。
內部管理粗放與效率不足
除外部因素外，部分醫院內部管理粗放也是財務困境的重要原因。一些醫院盲目擴張，床位規模超出實際需求，導致固定成本高企；學科建設同質化嚴重，缺乏特色優勢學科，市場競爭力不足；成本控制意識薄弱，跑冒滴漏現象仍較普遍；績效考核與分配機制不科學，未能有效調動醫務人員積極性。
破局之道：多措并舉的系統性改革
對政府而言，應完善投入機制，落實政府對公立醫院的投入責任，建立與經濟社會發展、醫療費用增長相適應的可持續投入機制；深化醫療服務價格改革，建立靈敏有度的價格動態調整機制；加快推進醫保支付方式改革配套措施，完善費用結算和風險分擔機制。對醫院而言，需加強精細化管理，建立現代醫院管理制度，強化成本核算與控制；優化收入結構，提高醫療服務收入占比，降低對藥品耗材收入的依賴；加強學科建設，打造特色優勢專科，提高醫院核心競爭力；完善績效考核分配機制，充分調動醫務人員積極性。對醫保部門而言，應探索建立結余留用激勵機制，將醫院通過提高效率、控制成本產生的醫保基金結余，按一定比例獎勵給醫院，用于人員薪酬發放和醫院發展。
結語
醫院發不出工資的現象，表面上是財務管理問題，實則折射出我國醫改深層次矛盾。這既與外部政策環境變化有關，也暴露了醫院內部管理的短板。解決這一問題，需要堅持政府主導與市場機制相結合，既要加大財政投入、理順價格機制，也要推動醫院加強內涵建設、提高運行效率。醫療行業具有特殊性，其穩定運行關乎民生福祉。只有建立起科學合理的補償機制、高效規范的管理制度、激勵相容的支付方式，才能讓公立醫院輕裝上陣，讓醫務人員安心從醫，最終實現醫院可持續發展和人民群眾健康保障的雙贏局面。這需要政府、醫院和社會各界的共同努力，是一個循序漸進、不斷完善的過程。
